cosoyte.com

Thông tin đăng ký

Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*)

Năm sinh (*)

Giới tính (*)

Quốc tịch (*)

Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác (*)

Thông tin đi lại (*) Tàu bay Tàu thuyền Ô tô Khác (Ghi rõ):

Số hiệu phương tiện

Số ghế

Ngày khởi hành (*)

Ngày nhập cảnh (*)

Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia)

Quốc gia/ Vùng lãnh thổ (*)

Tỉnh (*)

Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia)

Quốc gia/ Vùng lãnh thổ (*)

Tỉnh (*)

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào? (*)

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Tỉnh thành (*)

Quận / huyện (*)

Phường / xã (*)

Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam (*)

Số điện thoại bạn sẽ sử dụng tại Việt Nam (Là số Roaming hoặc số Việt Nam)

Điện thoại (*)

Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Danh sách vắc-xin hoặc sinh phẩm được sử dụng

Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có (*)

	Có	Không
Đến trang trại chăn nuôi / chợ buôn bán động vật sống / cơ sở giết mổ động vật / tiếp xúc động vật (*)
Tiếp xúc gần (<2m) với người mắc bệnh viêm đường hô hấp do nCoV (*)

Khi bạn nhấn nút "Gửi" là bạn đã hiểu và đồng ý.